A expansão contínua do rol da ANS sem contrapartida de reequilíbrio contratual transforma obrigações assistenciais em passivo estrutural para operadoras de médio e pequeno porte.
Entre 2021 e 2023, a Agência Nacional de Saúde Suplementar incorporou ao rol de procedimentos e eventos em saúde dezenas de novos itens, incluindo terapias de alto custo, tecnologias de saúde digital e procedimentos oncológicos de segunda e terceira linha. A Resolução Normativa nº 465/2021, a RN nº 539/2022 e, posteriormente, a RN nº 555/2022, que dispõe sobre o rito processual de atualização do rol e consolida o marco regulatório após a edição da Lei nº 14.454/2022, sedimentaram um modelo de cobertura cuja lógica de expansão não é acompanhada por qualquer mecanismo automático de revisão das bases técnicas que sustentam os contratos vigentes. O resultado é uma assimetria crescente entre obrigação regulatória e capacidade financeira das operadoras, que não se manifesta de forma linear, mas em picos de sinistralidade que tendem a comprimir margens já pressionadas por inflação médica acima de dois dígitos.
A tese que estrutura essa dinâmica é simples e pouco contestada por quem lida com o ambiente atuarial do setor: a incorporação de novas coberturas ao rol é, na prática, uma decisão unilateral de aumento de despesa assistencial sem correspondente autorização de repasse imediato ao beneficiário. Quando a ANS aprova um novo procedimento por pressão de sociedades médicas, grupos de pacientes ou decisões judiciais repetidas, ela cria um passivo operacional que as operadoras precisam absorver em contratos precificados com premissas anteriores. O reajuste anual autorizado pela agência não incorpora, com velocidade suficiente, o impacto prospectivo de novas coberturas, especialmente aquelas de utilização crescente ou com tecnologias de custo elevado e imprevisível.
O caso dos tratamentos para Transtorno do Espectro Autista (TEA) é o exemplo mais documentado dessa dinâmica. A inclusão da Análise do Comportamento Aplicada (ABA) e de outras intervenções multiprofissionais no rol, regulamentada pela RN nº 539/2022, combinada com a extensão de cobertura para beneficiários adultos determinada por decisões judiciais subsequentes, produziu crescimento de despesas assistenciais significativamente acima das projeções originais para essa faixa de cobertura, conforme documentado pelo Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS) em análises sobre o impacto financeiro de coberturas para condições de neurodesenvolvimento. Não se discute aqui a legitimidade clínica da cobertura, mas o impacto financeiro de uma decisão regulatória que altera o perfil de risco de uma carteira sem o correspondente ajuste de precificação. Para uma operadora com carteira de médio porte e perfil demográfico desfavorável, esse tipo de incorporação pode representar a diferença entre equilíbrio e insolvência técnica em dois ou três ciclos anuais.
A comparação com marcos regulatórios internacionais é ilustrativa. Nos Estados Unidos, o processo de mandated benefits nos planos regulados pelo ACA (Affordable Care Act) inclui mecanismos de avaliação de impacto atuarial antes da incorporação, e os estados que ampliam coberturas obrigatórias além do mínimo federal são obrigados a financiar o diferencial quando esse afeta planos federais. No Reino Unido, as decisões do NICE (National Institute for Health and Care Excellence) sobre incorporação de tecnologias são acompanhadas de análise de custo-efetividade e impacto orçamentário. No Brasil, o processo de atualização do rol pela ANS conta com o respaldo da Conitec para incorporações no SUS, mas a transposição para o setor suplementar ocorre por lógica própria, sem vinculação obrigatória à mesma análise econômica que embasa as decisões no sistema público.
A questão da judicialização agrava esse quadro de forma não linear. O julgamento do Tema 1.076 pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, em junho de 2022, ilustra com precisão o mecanismo: ao fixar a tese de que o rol da ANS é taxativo, mas admite cobertura de procedimentos não listados em hipóteses excepcionais, o STJ não encerrou o litígio, mas o reorganizou em bases mais amplas. A partir desse precedente, ações judiciais passaram a explorar sistematicamente as exceções reconhecidas pelo tribunal, precipitando a edição da RN nº 539/2022 e, em seguida, da Lei nº 14.454/2022, que reintroduziu formalmente o critério de cobertura quando houver “recomendação” de órgão técnico de reconhecida idoneidade. O efeito prático foi o oposto do que as operadoras esperavam de uma decisão que reconhecia o caráter restritivo do rol: a zona cinzenta criada pelas exceções tornou-se o principal vetor de judicialização nos anos seguintes, com tribunais estaduais preenchendo o conceito de “órgão técnico de reconhecida idoneidade” de forma heterogênea e, em muitos casos, expansiva.
O resultado é que as operadoras enfrentam hoje um duplo vetor de expansão de custo: o rol regulatório em atualização permanente e a judicialização de coberturas extrarol com base em critérios que variam por estado e por instância judicial. Nenhum modelo atuarial consegue precificar adequadamente esse segundo vetor.
O argumento de que a expansão do rol estimula a formalização de coberturas que já eram concedidas judicialmente, e que portanto não representa custo líquido novo, é o mais consistente entre os defensores do modelo vigente. Há alguma base empírica nesse raciocínio: procedimentos que já geravam despesas por ordem judicial passam a ser planejáveis quando entram no rol, permitindo negociações em rede e gestão de utilização.
Contudo, esse argumento ignora dois fatores decisivos. Primeiro, a incorporação formal elimina a barreira de acesso representada pela exigência de tutela judicial, o que tende a ampliar exponencialmente a demanda por serviços que, mesmo com cobertura reconhecida por sentença, eram utilizados por uma fração limitada dos beneficiários. Segundo, a inclusão no rol expande a cobertura para contratos coletivos empresariais e por adesão, que representam a maior parte da carteira das grandes operadoras e cujos beneficiários, em geral, não tinham acesso prévio à litigância individual.
A sinistralidade média do setor, que segundo o Caderno de Informações de Saúde Suplementar da ANS oscilou entre 83% e 87% entre 2021 e 2023, com picos acima de 90% em operadoras de menor porte, reflete essa pressão acumulada. A estrutura do mercado amplifica o problema: segundo dados do Painel de Indicadores da ANS, a base de operadoras ativas é historicamente dominada por entidades de pequena escala, com a maioria das empresas cadastradas operando carteiras que não permitem diluição adequada do risco introduzido por coberturas de alto custo e alta variância. Para esse segmento, cada atualização relevante do rol é uma decisão estratégica de permanência ou saída de mercado, não apenas um ajuste operacional.
A passividade diante desse ciclo é uma escolha com custo diferido, não uma postura neutra. Operadoras que não revisam suas estruturas de rede, seus contratos com prestadores e seus modelos de gestão de utilização a cada ciclo de atualização do rol estão, na prática, acumulando um desequilíbrio que a ANS identificará primeiro nos indicadores de liquidez e solvência antes de qualquer intervenção preventiva voluntária.
O que muda para o setor
Para presidentes e diretores de operadoras, a atualização do rol da ANS não pode mais ser tratada como evento regulatório de absorção passiva. Cada ciclo de incorporação exige revisão imediata das bases técnicas dos contratos, negociação antecipada com prestadores para inclusão das novas coberturas em tabelas de referência e análise do perfil de utilização esperado por faixa etária e tipo de contrato. Operadoras que não constituem reservas técnicas específicas para novas coberturas de alto custo e que não monitoram a curva de demanda nos primeiros 12 meses após a incorporação estão operando com risco não precificado, o que em cenários de solvência apertada pode acelerar intervenção regulatória.
No plano estratégico de médio prazo, o modelo de crescimento por volume de beneficiários sem revisão atuarial periódica tornou-se insustentável para operadoras de médio e pequeno porte. A combinação de rol em expansão, inflação médica estruturalmente acima do IPCA e judicialização de coberturas extrarol cria um ambiente em que escala insuficiente é, por si só, um fator de risco regulatório. Conselhos e diretorias precisam avaliar com objetividade se o perfil atual de carteira, rede e estrutura de custo é compatível com o novo ciclo regulatório ou se há necessidade de reposicionamento: fusões, segmentação de produtos, redesenho de rede credenciada ou, em casos extremos, devolução de autorização de funcionamento de forma ordenada antes de uma intervenção compulsória.
Por: Letícia Medina/ Notícias DataPolicy